赵丞智北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心
对于那些突然发生、无法预料、不可控制，对财产、人的生命安全、心理安全以及肢体的完整性构成威胁并且产生强烈恐惧、无助、超出个体或整个社区应对能力的、大规模的天灾和人祸，我们称作为灾难事件。地震、海啸和洪水是常见的自然灾难，自然灾难对人的生活环境和财产的破坏力及其强大，更为值得关注的是在灾难中，幸存者不得不面对灾难带给身体和心灵靠自身能力无法抵御的极大创伤和危机。
地震不仅仅给幸存者带来了生存环境的毁坏、带来了许多身体创伤性疾病、会暴发大规模的传染性疾病，而且灾难和灾难所导致的房屋被毁、财产毁失、亲人死亡等对于灾难幸存者来说是一个非常大的、无法承受的社会心理应激源。在如此大的应激源面前，绝大多数幸存者会出现情绪麻木、无助、绝望、抑郁、内疚、变得胆小害怕、恐惧、睡不踏实或整夜不眠等痛苦的体验以及出现急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症、酒和药物依赖、自杀或诱发其他严重的精神疾病等严重的精神卫生问题。
就象地震对幸存者身体、财产、生存环境的破坏需要外部力量和资源救援一样，幸存者遭受巨大心灵的创伤也同样需要社会的、专业的援助和干预才能渡过危机，走向新的希望，才能重建心灵和生活的家园。对灾难幸存者在灾难后早期进行心理援助可以减轻他们恐惧、麻木、惊跳、回避等急性应激反应的程度，帮助他们提高应对灾难后各种内外应激的能力，对那些反应比较严重的幸存者进行早期的心理干预能够阻止或减轻远期心理伤害和心理障碍的发生率（如PTSD），对已经出现远期严重心理障碍的受害者进行心理治疗可以减轻他们的痛苦水平、帮助他们适应社会和工作环境、提高他们的社会功能和生活质量。另外重要的一点是在地震灾难后的不同阶段，心理援助的原则和方法是不一样的，不合时机的心理干预援助不仅不能减轻幸存者的心理应激反应，反而会给干预对象带来新的心理创伤。所以，灾难发生后，有组织、有计划、科学、专业地为幸存者提供心理援助和心理干预是非常有必要和有意义的救援策略之一。
一，地震后幸存者的心理反应
通常在地震灾难发生后，我们把幸存者的心理反应大致分成“恐慌、震惊”、“短期反应”和“长期反应”三个心理应激反应阶段。幸存者的这些心理反应包括了因强烈的恐惧感、无助感和自己身体受伤、亲人丧失而出现的情绪、思维、行为等一系列应激反应。虽然各个反应阶段持续的时间对每个幸存者来说并不固定，但总的来说，这是个逐渐发展的顺序过程。在这个过程中，幸存者最开始常表现为对地震的强烈恐惧，特别是对再次发生地震的恐惧，并且他们的警觉性过分的增高，周围环境的一响一动都会诱发幸存者有似乎又一次身临地震情景的感受，表现为心慌、肢体发软、盲目的奔跑、跳楼等行为。同时幸存者出现强烈的无助感、怀疑、困惑、麻木、注意力不集中以及以否认眼前所发生的事实作为主要的心理防御手段，地震后早期幸存者的拒绝否认事实、警觉性增高的心理防御反应是正常的，是幸存者调动自身的防御和应对能力进行心理自救的表现，但是如果这个防御应对反应过于强烈，持续时间超过一个月或更长时间的话，这种强烈的焦虑和恐惧最终将表现出不同程度的抑郁和悲伤、特别是地震中亲人丧失带来的居丧反应，对未来、对生命也失去了继续的信心，很多时候会出现频繁的自杀意念，同时会出现持续的生理反应（如心率加快和血压升高），持续的睡眠障碍、恶梦不断、经常在梦中惊醒、惊叫等心理病理反应。
如果在地震灾难发生后出现继发的或后续的应激事件，如不间断的高强度余震、幸存者不能及时住在避难所中、后续物质和生活援助不能及时到位、紧急心理救援策略没有实施等，这些后续的应激源有可能加剧幸存者的心理病理应激反应以至出现各种严重的精神病理症状。它们包括各种不同程度的抑郁、焦虑、自杀、以及急性应激障碍（ASD）创伤后应激障碍（PTSD），许多受害者还会出现了酒精和药物依赖以及人格障碍。
所以地震后早期的紧急物资救援、紧急躯体医疗救援和紧急心理救援，可以尽可能地使后续的应激尽可能减小到最低，从而在可控制因素上减轻幸存者急性和慢性心理病理应激反应程度，降低远期严重精神障碍的发生率。
二，地震后早期紧急心理救援
地震发生后最初的几天到几十天之间的灾难紧急救援是以物资救援和躯体医疗救援为主，主要的救援任务和目的是把埋在倒塌废墟中还活着的人救出来，让这些幸存者到达安全的避难所，并提供充足的食物、水、保暖、和药物、医疗救治，让他们尽可能的存活下来。
很多情况下对地震幸存者进行的援助计划的时限比我们通常所预期的时间要长，这和灾区当地的地形、地理条件、地震破坏的严重程度、气候条件、国家经济条件有关系。当救援指挥机构意识到有相当比例的幸存者由于各种原因陷入食不果腹、衣不遮体、无家可归的困境时，救援的主要内容就应当是帮助他们建立和寻找避难所，为他们提供真实的救援进展信息为主，这样可以减低幸存者对灾难的恐惧和对生存的恐惧感。
紧急心理救援也应该在这个阶段实施，这个阶段的紧急心理救援主要分两个部分进行，一部分是靠在地震现场进行紧急现场救援的人员在进行生命救援过程中把紧急心理救援的元素体现出来，比如救援人员的内心镇定、情绪平稳、有爱心、有礼貌、尽量让被控制在废墟中的幸存者知道和了解救援的情况和进展，救援人员在和幸存者躯体接触的时候要让幸存者感觉到温暖、感觉到安全、感觉到有希望等，这样我们就把心理救援在最早期送达幸存者。
另一部分紧急心理救援是在避难所中进行，实施的人员包括志愿者、医生和社会工作者、心理工作者、精神卫生工作人员等。这一部分的紧急心理救援的任务和目的是保证幸存者的安全、保证存活、提供各种支持。包括评估和设法满足幸存者的需要，方式主要以敏感的非语言陪伴为主，可以抚摸、倾听，提供和满足幸存者的生理和心理需要，要给幸存者一个自己调动自己内心修复能力的机会而不要过多和幸存者交谈。可以安排幸存者和他的亲人在一起，为幸存者提供救援信息、提供亲人的信息、帮助他们和外界的亲人朋友联络。
这一阶段药物不是缓解心理痛苦的首要办法，紧急救援人员要在救援行动中把生存的希望、信心、安全感传递给幸存者，让他们知道全国人民、全世界人民都在关注他们的生命安全，他们不是孤立无助的、一切都是有希望的，而且重新生活的希望正在许多人的帮助下一步一步的走来。
当然，现场紧急救援人员如何把紧急心理救援带给幸存者，这是要在地震没有发生时候对他们进行培训和演练，或在进入救援现场前进行有目的、有组织的系统培训，才能保证紧急心理救援的有效性。
三，地震后急性期的心理干预
地震后急性期的心理干预是指在紧急心理救援之后，幸存者到达避难所基本生命生存有所保障以后，大约会持续几个月或数个月的心理干预。这个时期幸存者的主要问题是处于心理危机状态，地震这一极大的灾难给他们的心灵带来了前所未有过的重大创伤，他们的信念、情绪和行为都会发生巨大的改变，而且许多心理病理性的变化也逐渐表现出来。
这一阶段的心理干预的任务和目的是减轻幸存者心理危机的程度，评估幸存者的心理状态、识别和鉴别那些需要进一步专业心理干预的幸存者，帮助幸存者处理居丧反应，帮助幸存者配合政府的紧急救援时期的部署，逐步恢复幸存者的生存能力，帮助幸存者适应新的灾后环境和生活。
这个阶段幸存者常表现出来的心理反应为创伤性记忆在头脑中的不断闪回。有关地震当时情景的场面、声音、气味、内心的感受、躯体的感受等的记忆画面和感受常常会在幸存者者的脑子里一遍又一遍的闯入浮现、挥之不去、驱之不尽，非常的痛苦。慢慢地、幸存者逐渐丧失了对焦虑和痛苦的感知，精神变得麻木，行为变的退缩，不愿意与别人交往，对未来失去了希望等。
这一阶段的心理干预工作可以在避难所、幸存者家里、和幸存者的聚集地由社会工作者和心理卫生工作者进行。心理干预的形式可以是一对一的会谈、小组会谈、远程电话或网络视频的会谈等。让幸存者能够在一个安全的环境中身心得到疗养，尽快从灾难带来的创伤性记忆、空想、恐惧和悲痛中解脱出来。
心理干预的要点主要是鼓励幸存者谈出他们对灾难的感受、想法，帮助他们正确表达、理解灾难所带来的应激反应、睡眠障碍以及思维困难和悲伤反应。对他们的家庭和重要人际交往进行支持和鼓励可以阻止幸存者在以后发生进一步的社会功能功能减退。比如针对学生、家长、教师、及学校管理人员进行的学校教育和心理干预计划，通过学校和孩子将更多的人联系在一起，提供更多的机会使他们成为一个有机的核心互助群体。对他们开展非常有效的精神障碍预防和应对措施方面的健康宣教。强化和鼓励督促他们向别人互相倾诉、帮助他们寻找和利用各种社会资源、寻求心理上的安慰和支持，正常化幸存者在灾难后出现各种心理、躯体和行为反应，帮助他们尽快回到稳定平和的状态和保持良好的社会功能。
既往患有精神疾病的幸存者和那些在地震中失去了家园、亲人而变得无家可归的人们，他们会在漫长的等待政府重建计划中逐渐变得消沉、抑郁、绝望。通常在这些人中出现可明确诊断的病理症状的可能性明显增高，需引起提供心理干预的专业人员的重视。所以，在提供心理干预的过程中非常重要的一点是专业心理干预人员要不断评估幸存者的心理和精神状态，评估他们的心理压力和心理病理反应程度、评估幸存者的自杀危险性和危险因素，及时识别那些出现严重心理病理反应和有严重自杀意念及行为的幸存者，及时转诊他们到更高一级别精神卫生和心理救援机构进行更加专业的心理帮助和药物治疗。
在具体的心理干预实施中，心理干预人员要考虑到幸存者的年龄、性别、文化背景的差异，这些差异会导致在不同文化背景、不同传统、不同信仰地区的儿童、成人和老人的地震后的心理反应有所不同，因此要成功地进行灾后心理干预，所采取的措施也应各不相同。
四、帮助幸存者如何面对丧失
强烈的震对大多数人而言无异是个梦魇，许多人在几分钟之间就不得不面临完全不一样的人生，家园的残破，躯体完整性的破坏、亲友的死去，自己也成为了大灾难的幸存者。在这样巨大的心灵伤痛经验中，除了救援对幸存者现实生活和生存环境的安顿之外，地震后心理干预的一个非常重要的任务就是帮助那些遭受了巨大财产和亲人丧失的幸存者调适和修复亲人丧失带来的心理创伤，这是一个不可忽视的问题。因为，在重大地震灾难后，幸存者往往需要面对漫长的丧失带来的痛苦，如何帮助幸存者以较健康的的态度和应对方式来渡过这段内心的艰难旅程，是心理救援专业人员所要作的重大工作。
地震后幸存者面对丧失有人会晕倒，有人出乎异常的冷静，有人涕泪纵横，若没有歇斯底里的表现也不表示幸存者不在乎，若是哭泣，也不表示幸存者是个弱者。其实在这样沉重的心理打击下，能流泪和哭泣是很好的积极应对，心理干预工作者要帮助和鼓励幸存者来充分表达内心的悲伤和痛苦。
地震后幸存者面对亲人丧失的悲伤反应是一个过程。首先幸存者会表现出极度的震惊与麻木，他们对眼前的现实非常的茫然和难以接受，竭力从思想和情绪上否认现实，努力堵住痛苦感受的流露。特别是在受到心灵打击后的几小时或几天内，幸存者们真的不愿意去感觉和承认眼前的世界已经完全不同了。接下来，幸存者会表现出回避社会交往、退缩孤独不与别人接触，他们独自渴望解释灾难的发生并追根究底，不断的自我提问“为什么灾难会发生在我身上？”，“这是不可能的事情”，“如果如何如何就不会这样了”等，藉由否认和怀疑的想法企图不承认现实或获得对内心痛苦的控制。随后，幸存者会逐渐醒悟，并感觉到自责和愤怒，幻想要所经历的事件有所不同的期望逐渐破灭，愤怒、绝望、自责、沮丧等悲伤情绪起伏心中，痛苦万分。最后，随着时间的流逝，幸存者在自助和别人帮助下逐渐开始接受亲人丧失离去的现实，把他们所经历的悲伤和痛苦整合进了新的生活，逐渐适应了地震后的生活并开创出新的生活内容。
地震灾难后丧失亲人的悲伤哀悼是个过程，这个哀悼过程的顺利渡过可能需要几个月至数年的时间去疗伤止痛。心理干预可以帮助幸存者顺利渡过悲伤的哀悼过程，这样幸存者可以从生命的危机过程中获得重新生活的经验，丰富自己的人生经验，重新建立心灵的家园。如果幸存者在这个过程中受到各种因素的影响，不能得到心理干预的帮助，就有可能停留在悲伤的中间过程而长期经历内心的恐惧、自责和痛苦，使自己的社会功能和生活质量受损。
所以，在地震后的心理救援中，心理干预工作者要让幸存者了解悲伤哀悼的正常过程将有助于处理幸存者的悲伤反应。教会幸存者健康积极的应对态度，告诉并鼓励他们可以藉由哭泣与表达来走出阴影，告诉他们悲伤反应是正常的、必须的、重要的，真实的反应，需要我们疼惜和接受我们自己的情绪反应，难过与哭泣是自然的反应，流泪有助于哀伤的释放，只有勇敢地面对和经历这些痛苦我们才能走向心理康复的过程。鼓励幸存者积极面对并公开表达出他们的悲伤或痛苦，鼓励他们勇敢表达出对整个事件经历的描述，表达出对死亡者的各种感觉。而压抑悲伤的后果是我们无法与自身的痛苦接触，导致那些冰冻的悲伤情绪阻塞我们心理能量的自然流动。就像乌云满布的天空需要打雷和下雨才能雨过天晴一样，幸存者经历丧失以后的心灵中的阴霾需要眼泪的洗涤和发泄才能净化，而回避和压抑只会延缓心灵悲伤的修复。如果悲伤的自然历程被阻断则会有以下的心理表现值得注意：强迫性思念死去的亲人、死者情景不断的闯入性的闪回、希望和死者有关的一切都维持不变、灾难后幸存的严重罪恶感。这些幸存者需要进一步的心理治疗和干预。在地震后处理丧失的心理干预工作中还有一个非常重要的工作，就是帮助幸存者如何到停尸间、尸体公共掩埋或火化地（遇难者遗体可能会被集中焚毁以预防传染病的流行）举行和死去亲人告别、悼念、纪念的仪式和活动。这个工作既要配合灾难救援统一指挥的部署，在进行心理干预时，加强与各方面的人士进行合作，又要充分地让幸存者对死去的亲人进行完全彻底的哀悼，以便使幸存者能够顺利地走出悲伤哀悼的过程。
四，对地震救援者的心理干预
参于地震后救援工作的所有工作人员，包括军队、警察、消防队员、救护车司机、医生、护士、志愿者、以及精神卫生专业人员、心理学专业人员、救灾工作的各级指挥者等所有参于灾难后紧急救援的人员。他们的工作性质决定了他们会最大程度地耳闻目睹各种最悲惨的场面。因此，即使他们做好了充分的思想准备，但如此性质的日常工作，也会使他们感受各种痛苦体验。当这种痛苦的体验在救助成千上万的灾民中重复出现后，对实施救助的专业人员的身心打击将是巨大的。没有人能对这种巨大的灾难体验所带来心理上的破坏性影响有充分的准备或对这种冲击有天然的免疫力。
此外，我们还应当理解为什么许多救援人员在工作中能无私奉献，甚至极度疲惫也不愿意离开他们的工作，哪怕是短暂的休息。这一现象在历次灾难救援中都会看到，当救援队员接到要求他们停止工作休息的命令时，他们却表现出了愤怒。这说明在重大的灾难现场，救援人员的心灵会受到严重的创伤。为了能够提高救援的效率，为了防止救援人员“耗竭综合症”的发生，为了让救援人员的心灵创伤降到最低，为救援人员提供专业的心理干预是必要的、有重大意义的。
对地震救援人员进行心理干预的基本内容包括：清晰的任务分配和报告、紧急事件识别，帮助他们从全局的角度审视面临的局势，鼓励他们和各方面的救援专家积极合作、实行轮班制补充工作人员体力及增强他们的技能。心理干预形式可以是小组会谈，具体心理干预的程序和内容为：
1、向救援人员介绍正式的，有时间进度表的、有计划的小组会谈内容。
2、让救援成员充分表达他们在救援工作中的感受，并给与认真的倾听。
3、鼓励救援队员彼此就他们的的想法、情绪感受、生理反应进行互相交流和陈述。
4、解释、承认、理解和正常化救援人员所出现的各种生理和心理反应。
5、正常化他们的情感反应，减少个体感觉和情感上的独特性，用认知和教育的方式甄别出救援人员应对各种反应的方法并加以评估。
6、识别出生理和心理反应过分强烈的救援人员，提供进一步的心理干预
7、必要时，让有关救援人员停止工作，并对其实施进一步的心理干预和休息。
六，媒体是心理救援的重要部分
在各种灾难救援活动中，媒体所起的作用无法估量，媒体利用它信息传播高效率、覆盖面积大的作用在灾难救援中能够起到很多正面的、积极的、安抚作用,能极大地降低幸存者和人们的恐惧和焦虑情绪。
媒体在地震灾难心理救援中很重要的一个作用就是提供灾难破坏信息和救援进展信息，具体内容包括：提供准确的死亡者和幸存者的数字和名单，提供避难所和支持中心的信息、、提供幸存者家人的信息，并帮助与家人联系、提供救援进展情况的信息。研究和事实都证明，在地震后准确、及时的信息提供可以大大降低幸存者和人们的恐惧感和焦虑感，只有真实的信息走在谣言的前面，才能够让社会恐惧降到最低，才能有利于救援的效率。
另外一个非常重要的问题就是各种媒体要提供正面的、积极的信息，媒体不能成为后续的应激源。很多时候，媒体是把双刃剑，不成熟的媒体往往都有一个最原始、最低级的动机，就是提供惨烈的、震人心魄的图片，或者是夸大灾难事件的恐怖性、可怕性和影响性，以达到抓取读者的目的。殊不知，这种报道就会给当事人和未经历灾难、关注灾难幸存者的许多人造成一个新的应激源。值得关注的是媒体不应该对特大灾难的救援场面进行长时间滚动播报，最好是间歇性的播报，以便给关注灾难救援的人们一个心理上的缓冲和调整的机会，同时也要考虑这样的报道不应该在幼儿园、精神疾病机构播放，家长也要限制青少年对这类节目的观看时间。这样可以降低媒体对关注灾难的人和一些特殊人群的心理应激应激水平，防止媒体带来的二次心理创伤。典型的媒体报道失败的例子就是美国“9.11”灾难后，世界各大媒体滚动回放播出灾难发生时的恐怖情景，这样做的后果就是使幸存者和当事人对灾难情景不断地重复体验，构成新一轮来自媒体不恰当报道的、新的心理创伤性应激和不良暗示。
在灾难心理救援过程中，所有使用的策略和手段都不能违背一个原则，那就是不能对幸存者、其他人和社会构成进一步的的伤害和创伤。媒体也应当尽量发表对一个群体有建设性、积极的、增强信心的内容。同一个灾难新闻特写图片，拍一个残肢断臂和拍一个救援人员与幸存者的手紧握、拥抱的画面，对幸存者和人们的感觉是完全不一样的。前者是可怕的、无助的、绝望的；后者是温暖的、有信心的、充满希望的。正确利用媒体的力量，提供积极、有利于增强幸存者生活希望和信心的信息是在心理救援中是不可缺少的内容，而且对于幸存者可以起到非常有效的心理干预作用。
最后一点，地震等灾难救援是大规模的应急任务，需要调动全社会的人力、物力和财力，甚至会动用军队、警察等国家力量来对灾区进行救援。这就决定了灾难救援只能是有组织、有计划、、由政府统一指挥行动的政府、国家行为，只有这样才能够高效率、高速度进行救援，使生命的损失、人民和国家的财产损失降到最低。民间机构和个人的救援行为要纳入到国家政府的统一救援行动计划中，统一指挥系统中才能发挥真正的救援效率。而灾难后的紧急心理救援属于精神卫生和心理健康工作者和机构的专业救援行为，只有把心理救援策略纳入到国家灾难救援策略当中，和灾难的物质救援、躯体医疗救援策略一起部署，在救援指挥部的指挥下有计划、有步骤的统一行动才能够最大限度地、充分有效地发挥精神卫生和心理学工作者和机构的心理救援作用。
于2008年5月14日星期三午中国四川汶川7.8级地震后第二天